PAGO POR DESEMPEÑO, RENDIMIENTO Y CALIDAD
JUAN GERVAS Medico General. Equipo CESCA, Madrid.
MERCEDES PÉREZ FERNANDEZ Médico General. Equipo CESCA, Madrid.
INTRODUCCIÓN
Los médicos tenemos un enorme crédito social. Por ejemplo,
nuestros pacientes creen que tenemos alguna respuesta a sus
problemas, y por ello acuden a nuestras consultas. En general,
además, creen que sabemos, que nos mantenemos al día, que
somos de fiar. Por ello logramos las mejores notas en las
encuestas respecto a confianza de la población en profesionales,
habitualmente al nivel de los científicos, y bien lejos de los
peor valorados (los políticos).
Son justo los peor valorados por la población (los políticos)
los que determinan nuestra forma de trabajo, los que deciden
sobre nuestra organización y su estructura. Ellos deciden sobre
la forma en que nos contratan y sobre los medios que nos proveen.
Ellos definen la forma de pago de los médicos, y la cantidad
final que se percibe por distintos conceptos. Ellos determinan
en cierta forma nuestro prestigio, nuestro crédito social,
pues en la sociedad de mercado son muy importantes la forma
de pago y la cantidad final de los emolumentos.
Además, la forma de pago es crucial en la práctica clínica.
Con el salario pagan nuestro tiempo. Con la capitación, la salud
de los pacientes. Con el pago por acto, nuestra actividad. No
hay forma de pago ideal, aunque parece que si hay pago por
capitación se logra contener el gasto sin perjudicar la calidad
de la atención, que puede ser mejor que con otros sistemas de
pago. De hecho, los países con mejores resultados en salud tienen
una atención primaria fuerte, con médicos generales
pagados por capitación1.
Desde luego, la capitación se combina siempre con otras
formas de pago, pues no suele cubrir más de la mitad de la
remuneración mensual de los médicos generales o de familia.
Lo característico de la capitación es que se asocia siempre a la
existencia de una lista de pacientes (la lista por cuyos componentes
se paga un tanto, un «per capita») y a la función de filtro
del médico de cabecera (los pacientes acceden al especialista
a través del generalista). En cualquier caso, estas tres formas
de pago se pueden complementar con otras.
En 1994 se empezó en Australia con una nueva forma de
pago, al incluir un incentivo por rendimiento o desempeño,
que se ha extendido a Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelanda
y el Reino Unido, entre otros países. Se trata de un incentivo
por calidad, por hacer determinadas cosas como se espera que
se hagan (ya no es el simple pago por acto, sino por acto hecho
de acuerdo a ciertas normas). Con este pago que mezcla calidad
y cantidad, pay for performance (P4P), se promueve que
ciertas actividades seleccionadas se hagan según se estime más
conveniente2. Se intenta con ello «forzar» al médico, y en el
fondo expresa una filosofía de desconfianza del político hacia
el clínico. Desconfianza fundada, pues en muchos casos los
pacientes son muy inocentes, y con su buena fe desconocen
que los médicos no ofrecen los cuidados necesarios en casi la
mitad de los casos.
Con el pago por rendimiento ya no se supone una buena
calidad, sino que en algunos aspectos concretos se exige.
Todo el movimiento del P4P, pago por rendimiento (de los
incentivos por desempeño), parece muy lógico, pero ¿tiene
fundamento científico? ¿Lo aceptarán los médicos? ¿Y las instituciones
que los representan? Contestaremos a estas preguntas
analizando diez textos recientes.
Bibliografía
1. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to
health outcomes within OECD countries, 1970-1998. HSR. 2003;38:831-65.
2. Ortún V. (Nuevas) formas de incentivación en atención primaria.
Seminarios de Innovación en Atención Primaria. 2007. Disponible en:
www.fcs.es
El último año de…
Pago por desempeño
(«pay for performance» [P4P])(1)
Juan Gérvas
Médico General. Equipo CESCA. Madrid.
Mercedes Pérez Fernández
Médico General. Equipo CESCA. Madrid.
(1) En este texto emplearemos indistintamente los términos «pago por rendimiento
», «pago por desempeño» y «pago por calidad», para que el lector tenga
claro que son intercambiables. Los tres términos recogen la denominación de
un tipo de incentivo que premia al tiempo cantidad y calidad. En la literatura
científica inglesa original también se confunde el «pay for performance» con
el «pay for quality», aunque no sean estrictamente lo mismo.
Resumen del artículo
Averbach AD, Landefeld CS, Shojania KG. The tension between
needing to improve care and how to do it. N Engl J
Med. 2007;357:608-13.
Contexto. De continuo se demuestran fallos en la calidad
con la que se prestan los cuidados clínicos, con graves repercusiones
en la salud de los pacientes (por los excesos o defectos
de la atención). Por ello, los intentos de mejora de la calidad
tienen siempre una recepción benevolente.
Objetivo. Analizar los prejuicios y lugares comunes que
facilitan la rápida adopción de las innovaciones que mejoran la
calidad.
Tipo de estudio. Revisión teórica, con abundantes ejemplos
prácticos.
Métodos. Los autores describen siete razones por las que
es casi habitual que se diseminen las iniciativas de mejora de la
calidad.
Resultados. Los autores describen siete razones que nos
llevan a aceptar demasiado fácilmente propuestas de mejoras
de la calidad: a) no podemos esperar (ponen como ejemplo de
adopción sin demostración la disminución del número de horas
de trabajo de los residentes a 80 semanales, lo que se supone
disminuye los errores en su trabajo); b) cualquier cambio es
bueno (es falso, como demuestran con el ejemplo de la supuesta
mejora de la atención a los diabéticos con el control de la
hemoglobina glucosilada); c) la copia del éxito asegura el éxito(falso, dada la complejidad de las organizaciones); d) si la efectividad
es obvia, la mejora también lo será (p. ej., lavarse las
manos es de efectividad obvia, pero no sabemos bien cómo
hacer que los profesionales se laven más las manos); e) la mejora
en un área servirá de catalizador para una mejora general
(no, como demuestra el error con los prometedores equipos de
emergencia, que no mejoran el resultado sanitario); f) los ensayos
clínicos no se pueden aplicar a la innovación en calidad
(cierto en parte, pero la medicina basada en pruebas es mucho
más que ensayos clínicos), y g) es costosísimo demostrar la eficacia
de la innovación en calidad (es costoso, pero más costosa
resulta la falta de calidad).
Comentario
La innovación en calidad tiene tan buen aura como la prevención.
Así, las actividades que se supone que mejoran la calidad
se aceptan por «buena intención». Necesitamos pruebas
también en calidad1. También para la aceptación de los incentivospor rendimiento, por mejora de la calidad del desempeño2.
El pago por rendimiento puede ser bien intencionado, pero
precisa demostrar sus beneficios en la salud de los pacientes y
de la población3.
Bibliografía
1. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. Safe but sound:
patients safety meets evidence-based medicine. JAMA. 2002;288:508-13.
2. McColl A, Roderick P, Gabby J, Smith H, Moore M. Performance indicators
for primary care: an evidence based approach. BMJ. 1998;317:1354-60.
3. Fleetcroft R, Cookson R. Do the incentive payments in the new NHS contract
for primary care reflect population health gains? J Health Serv Res
Policy. 2006;11:27-31 (2).
Pregunta
¿Es la calidad tan importante que no precisa del mismo
rigor en su mejora que otros campos de la práctica médica?
Respuesta
La calidad es importantísima, y es manifiestamente
mejorable en la práctica clínica, pero conviene ser rigurosos
en la diseminación y aceptación de propuestas de
mejoras de la calidad clínica.
> 1
ANTES DE INNOVAR EN CALIDAD, DEMUESTRE
LA EFECTIVIDAD DE LA INNOVACIÓN
Pregunta
¿Sirve para algo publicar y difundir datos sobre la calidad
del desempeño de instituciones y profesionales sanitarios?
Respuesta
Los efectos de la difusión de información sobre la calidad
del desempeño son escasos e inconsistentes.
> 2
LA PUBLICACIÓN Y PUBLICIDAD DE DATOS
SOBRE CALIDAD DEL DESEMPEÑO TIENE ESCASO
EFECTO PR�?CTICO
(2) Este artículo, clave en la discusión sobre el pago por rendimiento, fue comentado
por los firmantes en la sección «El último año de…» en 2007. Se trata del
quinto trabajo incluido en: Gérvas J, Pérez Fernández M. Los límites de la prevención
clínica. AMF. 2007;3:352-60.
61 AMF 2008;4(6):344-352 345
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance») [P4P])
Resumen del artículo
Fung CH, Lim YW, Mattke S, Damberg C, Shekelle PG.
Systematic review: the evidence that publishing patient care
performance data improves quality of care. Ann Intern Med.
2008;149:111-23.
Contexto. En el sistema sanitario está de moda ser transparente,
con la esperanza de que la transparencia ayude a
mejorar (más calidad, mejor elección por el paciente, más seguridad).
Objetivo. Sintetizar los resultados de los trabajos en que
se analiza el impacto de publicar y difundir datos sobre la calidad
del desempeño.
Tipo de estudio. Revisión sistemática de la literatura científica
en inglés.
Métodos. Se partió de dos revisiones sistemáticas previas1,2,
para seleccionar todos los artículos que las citaban
hasta 2006. Además, se hizo una revisión de los trabajos con
datos originales publicados sobre la cuestión antes y después
de dichas revisiones. Se valoró primero la calidad de los trabajos,
y después se analizaron según se refirieran a hospitales,
profesionales o aseguradoras.
Resultados. De 2.543 artículos seleccionan 45 según los
criterios señalados. Casi todos son descriptivos, de hospitales
y referidos a cirugía cardíaca. En esta revisión no se llega
a resultados concluyentes. Los estudios sugieren un ligero
efecto en el rechazo de aseguradoras que tiene peores datos
de desempeño y un efecto menor en el aumento de la calidad
en los hospitales tras la publicación de los datos. No se
puede concluir acerca del impacto en la seguridad del
paciente o en la efectividad de los cuidados. Hubo efectos
secundarios, como la menor continuidad de la publicidad de
las aseguradoras que tuvieron peores resultados iniciales, el
rechazo en los hospitales de los pacientes más complicados
(cuyo tratamiento probablemente conllevaría peores datos
de calidad, por las complicaciones), el envío de casos más
graves a los mejores hospitales y la selección de los cirujanos
con menos mortalidad por parte de los pacientes de clase
alta (mientras los de clase baja seguían siendo atendidos por
los cirujanos con más mortalidad).
Comentario
Medir, analizar, publicar y difundir datos e información
sobre calidad del desempeño tiene impacto escaso e inconsistente
en aspectos prácticos. Al afán de transparencia le faltan
estudios rigurosos sobre los beneficios y perjuicios de la misma.
El pago por desempeño puede mejorar el panorama si se tienen
en cuenta estos problemas.
Bibliografía
1. Marhall MN, Shekelle PG, Leartherman S, Brook RH. The public release of
performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence.
JAMA. 2000;283:1866-74.
2. Scheneider EC, Lieberman T. Publicly disclosed information about the
quality of health care: response of the US public. Qual Heatlh Care.
2001;10:96-103.
Resumen del artículo
Werner RM, Asch DA. Clinical concerns about clinical performance
measurements. Ann Fam Med. 2007;5:159-63.
Contexto. La implantación de los incentivos por calidad,
por desempeño, está cambiando también la práctica clínica en
Estados Unidos. Algunos clínicos se resisten, pero no parecen
encontrar mucho eco.
Objetivo. Analizar el fundamento de las quejas de los clínicos
que se oponen a la implantación ubicua de los incentivos
por rendimiento.
Tipo de estudio. Revisión teórica, ilustrada con ejemplos
de casos clínicos.
Métodos. Se valoran cuatro aspectos en contra de la actividad
clínica de calidad, y se hacen propuestas para lograr que
la medición del desempeño no provoque un decrecimiento
de la calidad de la atención clínica.
Resultados. Los incentivos por rendimiento tal y como se
utilizan en la clínica pueden incrementar la calidad de lo medido,
pero nada asegura que aumenten la calidad de la atención
propiamente dicha. Los autores insisten en cuatro cuestiones
concretas: a) los incentivos por desempeño se ciñen a áreas conpoco impacto en la mejora de la salud del paciente, b) los
incentivos no suelen incorporar criterios de prioridad, con lo
346 AMF 2008;4(6):344-352 62
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance» [P4P])
Pregunta
¿Puede ser perjudicial para la calidad medir el desempeño?
Respuesta
Medir el desempeño no es inocente, y conlleva centrarse
en lo que se mide, que puede ser distinto de lo que
necesita el paciente.
> 3
AL MEDIR Y PAGAR POR LA CALIDAD
DEL DESEMPEÑO PODEMOS ESTAR CONTRIBUYENDO
A DISMINUIR LA CALIDAD CL�?NICA
que el médico clínico se dispersa, c) los incentivos pueden llevar
a dedicar tiempo en exceso al cumplimiento de los indicadores
con los que se mide el desempeño, dejando de lado los
problemas que presenta el paciente y d) los indicadores para el
pago por desempeño son demasiado simples, demasiado centrados
en aspectos concretos de las enfermedades y la prevención.
Respecto a la mejora del pago por rendimiento, proponen
ampliar los indicadores para que a) incluyan problemas generales,
para que sean menos específicos, b) sean indicadoressobre problemas de salud frecuentes,
c) tengan demostrada surelación con un cambio en la salud de los pacientes, y d) estén
priorizados según su «peso» clínico. Terminan afirmando que en
la actualidad la calidad en los indicadores de desempeño no
implica calidad en la atención clínica.
Comentario
Los autores citan el Quality and Outcomes Framework como
ejemplo (el uso en el Reino Unido del pago por rendimiento),
aunque sabemos que tienen un impacto que levanta recelo en
el Royal College of General Practitioners1, y que no se relacionan
con la salud de los pacientes ni de la población, sino con
la carga de trabajo para el médico general2. Parece, pues, que
algunos en Estados Unidos tienen una visión sesgada positiva
hacia la medición de la calidad3, lo que explicaría esta mirada
positiva hacia la experiencia inglesa.
Bibliografía
1. Royal College of General Practitioners. The future direction of General
Practice. A roadmap. Londres: RCGP; 2007.
2. Fleetcroft R, Cookson R. Do the incentive payments in the new NHS contract
for primary care reflect population health gains? J Health Serv Res
Policy. 2006;11:27-31.
3. Averbach AD, Landefeld CS, Shojania KG. The tension between needing to
improve care and how to do it. N Engl J Med. 2007;357:608-13.
Resumen del artículo
Snyder L, Neubauer RL for the American College of
Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights
Committee. Pay-for-performance principles that promote
patient-centered care: an ethics manifesto. Ann Intern Med.
2007;147:792-4.
Contexto. La presión por cumplir con los objetivos en los
sistemas con fuerte pago por rendimiento puede llevar a conflictos
éticos. El médico siempre se encuentra en el dilema clínico
de servir al paciente o a la organización.
Objetivo. Señalar los principales problemas éticos que
plantea el pago por desempeño en la práctica clínica en
Estados Unidos. Definir la postura oficial del American College
of Physicians (ACP) sobre los conflictos éticos que genera el
pago por rendimiento.
Tipo de estudio. Revisión de los principales problemas por el
Comité de Ética, Profesionalismo y Derechos Humanos del ACP.
Métodos. Trabajo que representa la postura oficial del
ACP, desarrollado por su comité de ética.
Resultados. El ACP ve con preocupación el desarrollo de
los planes de pago por rendimiento, puesto que no se ha
demostrado su efectividad ni se han estudiado los efectos
adversos de su implantación. La medición del desempeño
puede ayudar a mejorar la calidad clínica, pero sólo cuando se
conozca mejor cómo hacerlo. Por ahora los indicadores son
demasiado específicos. Tales indicadores conllevan el riesgo de
que el trabajo clínico se centre en su cumplimiento. También
que se rechace a los pacientes en cuyo seguimiento se cumplirán
difícilmente los indicadores. Con ello se puede llegar a
modificar la relación entre médico y paciente, por centrarse el
acto clínico en el cumplimiento de los indicadores, no en las
necesidades del paciente («el paciente ha muerto, pero sus
electrólitos estaban controlados»). También pueden aumentar
el coste y las cascadas diagnósticas y terapéuticas. Como métodos
paliativos proponen: a) transparencia (para que el paciente
esté al tanto de la existencia de los incentivos y de cómo responde
a ellos su médico), b) investigación sobre mejores indicadores
de desempeño (para medir la atención compleja, la
accesibilidad, la continuidad y demás cuestiones que valoran
clínicos y pacientes) y c) monitorización de los efectos adversos
de los indicadores (no se puede suponer que son inocuos).
Comentario
Como toda intervención sanitaria, el pago por rendimiento
conlleva efectos adversos. Es clave valorarlos ante una intervención
de efectividad no demostrada1, sobre todo si uno de
los peligros es el aumento de las cascadas diagnósticas y terapéuticas
innecesarias2.
Bibliografía
1. Peterson LA, Woodard LD, Urech T, Daw C, Sookanan S. Does pay-for-performance
improve the quality of health care? Ann Intern Med.
2006;145:265-72.
63 AMF 2008;4(6):344-352 347
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance») [P4P])
Pregunta
En Estados Unidos, ¿ven problemas éticos en el pago por
desempeño?
Respuesta
El pago por desempeño conlleva graves problemas éticos.
> 4
PROBLEMAS ÉTICOS EN EL PAGO POR DESEMPEÑO
EN ESTADOS UNIDOS
2. Pérez Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas,
epidemiológicas y éticas. Med Clín (Barc). 2002;118:65-7.
Resumen del artículo
Pham HH, Ginsburg PB. Unhealthy trends: the future of
physician services. Health Aff. 2007;26:1586-98.
Contexto. El gasto sanitario en Estados Unidos supera ya
al 16% del PIB, y no deja de crecer. El aumento es en parte
achacable a las formas de pago y a los incentivos que reciben
los médicos.
Objetivo. Describir la práctica clínica ambulatoria estadounidense,
hacer un ejercicio de predicción si no cambia y
sugerir incentivos para que el cambio sea «sano».
Tipo de estudio. Ejercicio de prospectiva.
Métodos. Valoración de las características del trabajo del
médico «gringo» que han ido cambiando en las dos últimas
décadas, con análisis del impacto de las formas de pago y de
los incentivos.
Resultados. Los médicos con trabajo en el medio ambulatorio
(especialistas y generalistas) han ido abandonando la
dependencia tecnológica del hospital. Por efecto de los incentivos
de formas de pago por acto (que han valorado siempre
más lo tecnológico que lo cognitivo, y lo agudo más que lo crónico),
los médicos cada vez tienen más potentes centros diagnósticos
y terapéuticos ambulatorios a los que autoderivan
pacientes. Además, en la actualidad se han desarrollado guías
clínicas que se están introduciendo a través del pago por desempeño;
con ellas se intenta evitar la falta de calidad en la
consulta. Todo este movimiento favorece a los especialistas en
detrimento de los generalistas, que no ven incentivado su trabajo
de coordinación y de seguimiento de los pacientes crónicos
y con comorbilidad. En el futuro se precisan incentivos
añadidos al P4P para promover la coordinación de cuidados,
una intensidad de atención apropiada (número e intensidad de
recursos por episodio atendido) y el trabajo en grupo con aceptación
del seguimiento global de pacientes (las medical
homes).
Comentario. Estados Unidos constituye una excepción en
el mundo desarrollado, por no tener cobertura sanitaria pública
de toda su población. Pero conviene estar al tanto de las
propuestas de más pago por desempeño, y de medical homes
(que los autores ven como grandes centros de salud multiespecialidades
con potente tecnología, en el mismo sentido en que
se promueven en el Reino Unido los «policlínicos»), pues cuentan
con muchos defensores1-3.
Bibliografía
1. Wennberg JE, O’Connor AM, Collings ED, Weinstein JN. Extending the P4P
agenda. Part 1: How Medicare can improve patient decision making and
reduce unnecesary care. Health Aff. 2007;26:1564-74.
2. Wennberg JE, O’Connor AM, Collings ED, Weinstein JN. Extending the P4P
agenda. Part 2: How Medicare can reduce waste and improve the care of
the chronically ill. Health Aff. 2007;26:1575-85.
3. Goldfield N, Averill R, Vertress J, Fuller R, Mesches D, Moore G, et al.
Reforming the primary care physician payment system. Eliminating E&M
codes and creating the financial incentives for an “advanced medical
homes��?. J Ambulat Care Manager. 2008;31:24-31.
Resumen del texto
Royal College of General Practitioners. The future direction
of general practice. A roadmap. Londres: RCGP; 2007.
Contexto. El futuro ni se predice ni se fuerza, pero las instituciones
pueden o deben señalar los caminos que prevén recorrer.
348 AMF 2008;4(6):344-352 64
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance» [P4P])
Pregunta
¿Es pasajera la moda del pago por rendimiento (P4P) en
Estados Unidos?
Respuesta
En Estados Unidos hay un decidido propósito de seguir
con el pago por rendimiento, en el que se incluirá la coordinación
y el trabajo en medical homes.
> 5
EL FUTURO MÉDICO EN ESTADOS UNIDOS: M�?S P4P
CON INCENTIVOS PARA COORDINACIÓN
(Y MEDICAL HOMES)
Pregunta
¿Cómo ve el Royal College of General Practitioners
(RCGP) el pago por rendimiento?
Respuesta
El RCGP no se opone al pago por rendimiento, pero
hace constar que puede poner en peligro la agenda común
médico-paciente y disminuir el profesionalismo médico.
> 6
EL FUTURO DE LA MEDICINA GENERAL
(EN EL REINO UNIDO) MODIFICADO
POR LOS INCENTIVOS POR DESEMPEÑO
Objetivo. Valorar los aspectos cruciales para los médicos
generales ingleses en lo que respecta a la mejora de sus servicios
en un entorno cambiante, tanto desde el punto de vista
político como social. Prever la respuesta a nuevas iniciativas
políticas y a nuevas necesidades sociales.
Tipo de estudio. Revisión y análisis de la actividad de los
médicos generales ingleses mediante la valoración de los mayores
problemas actuales, las condiciones sociales y políticas
que los condicionan, y las probabilidades de introducir cambios.
Métodos. Se trata de un trabajo colectivo, dirigido por los
responsables del RCGP. Han participado tanto pacientes como
médicos generales en ejercicio. También otros profesionales
sanitarios, responsables políticos y científicos.
Resultados. Con este documento, el RCGP intenta dar respuesta
a la presión social y política en el Reino Unido para
lograr un trabajo más eficiente de los médicos generales. En
concreto, reconocen el enorme impacto en la actividad clínica
diaria de los nuevos incentivos por rendimiento (P4P) incluidos
en el contrato, el Quality and Outcomes Framework. Para acceder
a estos fortísimos incentivos (de hasta 95.000 euros brutos
al año, para un centro de salud típico con tres médicos a tiempo
completo y unos 5.500 pacientes) se tiene que responder a
151 indicadores de calidad. Estos indicadores son clínicos
(81 en total, tipo «consejo contra el tabaco»), de organización
(56 en total, tipo «tiempo máximo para obtener cita con su
médico de cabecera»), de servicios adicionales (10 en total) y de
valoración del paciente (4 en total). El peligro es que la actividad
se centre en el puro registro electrónico que da acceso a
los incentivos, y que ello cambie el foco de interés sobre el
paciente y disminuya el profesionalismo médico (su independencia
y autoestima). El texto propone cambios que lleven a un
médico general polivalente, muy resolutivo y comprometido
con el trabajo clínico.
Comentario
La medicina general en el Reino Unido está sometida a tales
presiones que ya no es un modelo estimulante. La innovación
se ha convertido en una moda en sí. De ahí que haya voces críticas1,2.
Incluso se habla de desmantelamiento de la medicina
general3,4. Es comprensible el esfuerzo del RCGP por poner un
poco de orden en este caos innovador.
Bibliografía
1. Fleetcroft R, Cookson R. Do the incentive payments in the new NHS contract
for primary care reflect population health gains? J Health Serv Res
Policy. 2006;11:27-31.
2. Gérvas J, Starfield B, Violán C, Minué S. GPs with special interests: unanswered
questions. Br J Gen Pract. 2007;57:912-7.
3. Elwyn G, Taubert M, Checkland K, Williams S. Lost in the global sum? Br J
Gen Pract. 2007;57:439-40.
4. Jones R. Dismantling general practice. Br J Gen Pract. 2007;57:860-1.
Resumen del artículo
Lester H, Roland M. Future of quality measurements. BMJ.
2007;335:1130-1.
Contexto. El pago por calidad basado en la medición de
indicadores relacionados con el desempeño es moda duradera.
En el Reino Unido los médicos generales y su colegio pueden
verlo como una amenaza a la calidad clínica, pero el futuro del
pago por rendimiento está asegurado.
Objetivo. Valorar la posible evolución inmediata del pago
por rendimiento en el Reino Unido.
Tipo de estudio. Análisis teórico por dos figuras clave de
la negociación práctica de los contratos que implementan el
pago por rendimiento.
Métodos. Presentación del desarrollo histórico, valoración
de los resultados y consideración de los problemas más importantes
a resolver en la aplicación práctica del pago por calidad
(por desempeño).
Resultados. El pago por desempeño se introdujo en 2004,
y se corrigió por primera vez en 2006. En 2008 está en marcha
una nueva revisión. Se introdujo por: a) la constatación de
variabilidad en la calidad clínica, b) la posibilidad tecnológicade medir indicadores del desempeño, y
c) una política de aumento
de la inversión en medicina general a través de mejoras
en la calidad. Hay muchas posibilidades para la revisión de los
indicadores, desde dejarlos como están hasta añadir más y más,
o mejorar globalmente el conjunto, o eliminar lo que ya se ha
logrado, o rotar entre los indicadores para forzar las áreas de
mejora. Los autores tienen experiencia práctica en la discusión
de los indicadores, tanto en la fases previas (Martin Roland)
como en la actual (Helen Lester), y en su opinión lo mejor sería
rotar entre los indicadores para lograr que se fueran mejorando
distintas áreas en que se crea conveniente mejorar la calidad
de la atención. Proponen mejorar los indicadores sobre
cuestiones como aspectos interpersonales en la atención y
aspectos relacionados con la equidad.
65 AMF 2008;4(6):344-352 349
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance») [P4P])
Pregunta
¿Qué se prevé en el próximo futuro sobre el pago por
desempeño en el Reino Unido?
Respuesta
Más pago por calidad, con énfasis en aspectos de la relación
interpersonal y de la equidad.
> 7
EL FUTURO DEL PAGO POR RENDIMIENTO
EN LA MEDICINA GENERAL INGLESA
Comentario
Los indicadores de la calidad del desempeño miden el desempeño
medido (y no es un trabalenguas, sino una constatación).
Lamentablemente, no sabemos mucho sobre el impacto
en el desarrollo profesional, la relación entre médico y paciente
ni la salud de los pacientes y la población. Los firmantes son
«creyentes» de los beneficios del pago por rendimiento1, y
lamentablemente en este texto no ponen en duda su bondad,
tanto en lo que se refiere a efectividad2 como a impacto en la
salud de la población3.
Bibliografía
1. Roland M. Linking physician pay to quality of care: a major experiment in
the UK. N Engl J Med. 2004;351:1448-54.
2. Peterson LA, Woodard LD, Urech T, Daw C, Sookanan S. Does pay-for-performance
improve the quality of health care? Ann Intern Med.
2006;145:265-72.
3. Fleetcroft R, Cookson R. Do the incentive payments in the new NHS contract
for primary care reflect population health gains? J Health Serv Res
Policy. 2006;11:27-31.
Resumen del artículo
Gérvas J, Ortún V, Palomo L, Ripoll MA. Seminario de
Innovación en Atención Primaria 2007. Incentivos en
atención primaria: de la contención del gasto a la salud de
la población. Rev Esp Salud Pública. 2007;81:589-96.
Contexto. Los incentivos monetarios son poderosos modificadores
de la conducta clínica, y muchas veces
se introducen como simples métodos para el control del gasto,
sin valorar las consecuencias sobre la salud de la población.
Objetivo. Analizar los incentivos desde el punto de vista
del médico general clínico, con énfasis en la búsqueda de la
salud de la población y en la potenciación de la «silla».
Tipo de estudio. Seminario con discusión sobre los incentivos
en atención primaria.
Métodos. Desarrollo del texto a partir de la presentaciónde una revisión general sobre incentivación, de Vicente Ortún1,
y de la discusión previa, en el propio taller, y posterior acerca
de los aspectos más clínicos.
Resultados. Los 37 autores de este artículo mezclan conocimientos
teóricos y prácticos al analizar los incentivos al uso en
España, en atención primaria. Valoran muchos incentivos actuales
como simples herramientas para contener el gasto, sin tener
en cuenta que lo interesante es la adecuación y la calidad de las
prestaciones (conseguir que se presten al 100% a quienes las
necesitan y que no se presten al 100% a quienes no las necesitan).
Los incentivos explícitos de simple contención del gasto
pueden llegar a destruir incentivos implícitos (p. ej., autoestima
profesional). Hay que evitar, además, la ingeniería documental,
el trabajar para cubrir las apariencias y documentar los indicadores
que aseguran la consecución de los incentivos. Lo importante
es la salud de los pacientes y de la población, pero sabemos
poco del impacto de los incentivos en el producto final. Por
ello se propone, al menos, que los incentivos mejoren la «silla», el
conjunto de procedimientos que se pueden hacer en la consulta
y el domicilio del paciente, con énfasis en lo básico (entrevista
clínica, exploración física, empatía y demás).
Comentario
En España también hay preocupación por las cuestiones éticas
que suscitan los incentivos2. Pero se habla poco de la necesidad
de recuperar el atractivo de la «silla» para el médico
general, de la imperiosidad de aumentar el componente clínico
de la práctica clínica en atención primaria. Se precisan
incentivos y correctivos que fomenten dicho componente clínico,
especialmente en lo poco que se sabe acerca de si aumenta
la salud de la población y de los pacientes.
Bibliografía
1. Ortún V. (Nuevas) formas de incentivación en atención primaria.
Seminarios de Innovación en Atención Primaria 2007. Disponible en:
www.fcs.es
2. Tevés J, Salmerón JM, Blanco JA, Calvet C, Morlans M. La direcció per
objectius incentivats. Un dilema deontològic? Annals Med. 2007;90:
35-7.
350 AMF 2008;4(6):344-352 66
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance» [P4P])
Pregunta
¿Tenemos los médicos generales españoles capacidad de
discrepar de las modas de los incentivos por hacer cosas
y/o controlar el gasto?
Respuesta
Sí, existe una corriente de pensamiento que pide precaución
antes de la introducción de incentivos varios, incluidos
los del pago por rendimiento.
> 8
EN ESPAÑA TAMBIÉN ESTAMOS PREOCUPADOS
CON LOS INCENTIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Pregunta
¿Hay algún ejemplo que sugiera un efecto positivo en
salud del pago por rendimiento?
> 9
UN EJEMPLO DE MEJORA DEL PROCESO
Y DEL RESULTADO (AL MENOS CON EL P4P
RESPECTO AL TABAQUISMO)
Resumen del artículo
Mollet C, Gray J, Saxena S, Netuveli G, Majeed A. Impact
of a pay-for-performance incentive on support for smoking
cessation and on smoking prevalence among people with
diabetes. CMAJ. 2007;176:1705-10.
Contexto. El pago por desempeño es criticado por su falta
de efectividad e impacto en la salud de los pacientes. En general,
los que lo implantan presentan datos a favor, y los que lo
sufren, en contra.
Objetivo. Examinar el impacto del pago por registrar el
hábito tabáquico y por aconsejar contra el tabaco a los diabéticos
fumadores, incentivos incluidos en el contrato de 2004 de
los médicos generales ingleses, en el Quality and Outcomes
Framework.
Tipo de estudio. Trabajo tipo «antes-después», longitudinal,
con base poblacional.
Métodos. Se utilizan los registros electrónicos de pacientes
diabéticos de una zona de la ciudad de Londres (Reino Unido),
que incluye 36 centros de salud, de los que aceptaron participar
32 (unos 90 médicos generales). Se comparan los resultados anotados
en la historia clínica de 4.284 diabéticos, desde junio hasta
octubre de 2003 (antes) y de noviembre de 2005 a enero de 2006
(después de introducir el pago por rendimiento). Como indicadores
se utilizaron el registro del propio tabaquismo y del consejo
antitabaco (cuando correspondía) y se determinó la prevalencia
del tabaquismo en los pacientes estudiados.
Resultados. Entre 2003 y 2005 aumentó el registro del
hábito tabáquico entre los pacientes diabéticos atendidos en los
32 centros estudiados (del 90 al 99%). También aumentó el
número de pacientes diabéticos fumadores en los que se registró
el consejo contra el tabaco (del 48 al 84%). La prevalencia del
tabaquismo disminuyó entre los pacientes estudiados, del 20%
en 2003 al 16% en 2005. Los resultados fueron mejores en los
centros en que se partía inicialmente de datos peores, y sobre
todo en los pacientes de minorías étnicas (en los que la atención
suele ser de mucha peor calidad que en los «locales»). En las
mujeres la cesación de fumar fue menor que en los varones.
Comentario
El trabajo comentado demuestra la utilidad del pago por desempeño
en el caso del tabaquismo en diabéticos fumadores. El
consejo contra el tabaco es de las pocas actividades preventivas
de efectividad probada (retrasa 120 muertes por 100.000 habitantes
y año, contra 71 muertes mediante cribado, seguimiento y
tratamiento de la hipertensión y 14 muertes con estatinas en la
prevención secundaria tras el infarto de miocardio). Sin embargo,
en el contrato inglés se paga cinco veces más mediante P4P lo
referente a hipertensión en comparación con el consejo contra el
tabaco1. Naturalmente, al juzgar el trabajo, hay que tener en
cuenta el diseño («antes-después») que impide valorar el impacto
del simple acontecer en la población del abandono del tabaco2.
Bibliografía
1. Fleetcroft R, Cookson R. Do the incentive payments in the new NHS contract
for primary care reflect population health gains? J Health Serv Res
Policy. 2006;11:27-31.
2. Bell CM, Levinson W. Pay for performance: learning about quality. CMAJ.
2007;176:1717-9.
Resumen del artículo
Whalley D, Gravelle H, Silbad B. Effect of the new contract
on GPs’ working lives and perceptions of quality of care: a
longitudinal survey. Br J Gen Pract. 2008;58:8-14.
Contexto. Los cambios en los contratos de los médicos
ingleses (en 1966 y 1990) han tenido un gran impacto en sus
condiciones de trabajo.
Objetivo. Evaluar la percepción de los médicos generales
ingleses respecto al impacto del pago por rendimiento en su
vida profesional y laboral.
Tipo de estudio. Longitudinal, mediante encuestas postales
repetidas.
Métodos. Los autores enviaron una encuesta postal a una
muestra representativa de médicos generales del Reino Unido,
primero en 2001, después en febrero de 2004 (antes de poner
en marcha el pago por rendimiento), y por último en septiembre
de 2005 (18 meses tras el nuevo contrato). Contestó en
2004 el 57% (2.179 médicos generales). De ellos contestaron
67 AMF 2008;4(6):344-352 351
Juan Gérvas
Mercedes Pérez Fernández
Pago por desempeño («pay for performance») [P4P])
Respuesta
Sí, al menos respecto al consejo contra el tabaquismo y
el abandono del mismo.
Pregunta
¿Qué ha cambiado en la práctica y qué opinan los médicos
generales del nuevo contrato que incluye el pago por
rendimiento?
Respuesta
Los médicos generales ingleses valoran positivamente el
pago por rendimiento, ya que se asocia a trabajar menos
horas, a ganar más y a tener más satisfacción en el trabajo.
> 10
EL PAGO POR RENDIMIENTO, MEJOR DE LO
ESPERADO POR LOS MÉDICOS GENERALES INGLESES
352 AMF 2008;4(6):344-352 68
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